Eksisterende framskrivinger

SSBs befolkningsframskrivinger tar utgangspunkt i dagens befolkning fordelt etter alder og kjønn og innvandrerkjennetegn og legger på forutsetninger om utviklingen i framtidige fødselstall, innvandring, utvandring og levealder (3). Vi baserer vi oss på hovedalternativet hvor mellomanslagene for fruktbarhet, innvandring og levealder er lagt til grunn.

Vi bruker anslag for tilbud og etterspørsel etter helsepersonell slik de framkommer i publikasjoner av Jia et al. (4) og Holmøy et al. (5). Beregninger av tilbudssiden framskrives på bakgrunn av data på sysselsatte med relevante helseutdanninger etter kjønn og alder. Tilgang og avgang inkluderer nye arbeidstakere, de som har forlatt feltet, samt arbeidsinnvandring. Resultatet er en netto tilgang (uttrykt som prosentandel av den totale arbeidsstokken) som holdes konstant framover. For å estimere det totale tilbudet av årsverk multipliseres totalt antall personer i arbeidsstyrken med andelen yrkesaktive og deres gjennomsnittlige arbeidstid (etter kjønn og alder).

Beregninger av etterspørselssiden er begrenset til offentlig sektor og tar utgangspunkt i en antatt etterspørsel, basert på brukerfrekvenser av tjenester etter kjønn og alder (6). Årsverk beregnes ved å ta utgangspunkt i årsverk per unike bruker dividert på standard minus produktivitet i år y. Deretter multipliseres dette med antall unike brukere dividert med brukerfrekvenser samme år ganget med totalt antall framtidige personer. Det gjøres også ulike antakelser om framtidig helsetilstand og familieomsorg. Referansealternativet forutsetter en 0,5 % årlig økning i årsverk per bruker (1 % vekst i tjenestekvalitet minus 0,5 % arbeidsbesparende produktivitet), bedre helse fra 55 års alder og konstant familieomsorg. Minimumsalternative forutsetter 0,5 % reduksjon i årsverk per bruker, bedre helse fra 55 års alder og økt familieomsorg.

Egne beregninger

Vi viser oppdaterte beregninger av aldersjusterte brukerfrekvenser for helse- og omsorgsårsverksbruk dersom friskere aldring skal realiseres mot 2040 og ser denne i sammenheng med FNs familiekoeffisient. Vi ser også kort på det historiske bidraget av arbeidsinnvandring for helse- og omsorgsårsverk.

Demografisk utvikling

Folketallet i dag er 5,5 millioner, og fordelingen av personer i ulike aldersgrupper er hensiktsmessig: Det er 3,3 millioner i hovedarbeidsalder (20–66 år), mens 645 000 er 67–79 år og 246 000 er 80 år eller eldre (7).

SSB framskriver fortsatt befolkningsvekst, men utelukkende i de eldste aldersgruppene. Ifølge hovedalternativet vil gruppen som er 67 år og eldre, øke med 50 % mot 2040 (fra nær 900 000 til rundt 1,3 millioner) mens gruppen som er 80 år og eldre, vil mer enn dobles (fra 246 000 til rundt 496 000). Økningen i antallet 90- og 100-åringer blir særlig sterk (fra 46 000 til 108 000).

Antall personer i hovedarbeidsalder holder seg relativt stabilt, men andelen de utgjør, vil synke fra dagens 61 % til rundt 57 % mot 2040. Den potensielle arbeidsstyrken blir altså relativt sett mindre framover. Samtidig blir den også eldre. Siden innvandrere vil utgjøre en økende andel av alle i hovedarbeidsalder framover, blir den også mer heterogen. Hvor mye aldring og økt innslag av innvandring vil bety for tilgangen på helsepersonell, vil avhenge av om framtidens eldre ønsker å stå lenger i jobb, har tilstrekkelig helse til å arbeide, i hvilken grad innvandrere vil ta arbeid i helse- og omsorgstjenestene og om arbeidsoppgaver og arbeidsforhold tilpasses en eldre og mer heterogen gruppe av arbeidstakere slik at helse- og omsorgstjenestene evner å inkludere og beholde dem (8).

Tilgangen til helse- og omsorgspersonell

Den offentlige helse- og omsorgstjenesten er stor, og i 2019 (før pandemien) besto den av nær 315 000 årsverk, noe som tilsvarer 13 % av alle utførte årsverk. Som vist i figur 1, er det allerede mangel på helse- og omsorgspersonell, særlig sykepleiere og helsefagarbeidere. Dette vil forsterkes framover.

Det er markante forskjeller i aldersfordelingene i de ulike tjenestene mellom ulike utdanningsgrupper. De «nye» helsefagarbeiderne er yngre enn de tradisjonelle hjelpepleierne. Arbeidsinnvandring har imidlertid ført til de største endringene: Mens innvandrere i enkelte årskull i 30-årene utgjorde opp mot 19 % i 2010, var det tilsvarende tallet hele 45 % i 2022 (egne beregninger).

Figur 2 viser at behovet for årsverk øker markant i referansealternativet, og det er særlig somatiske spesialisthelsetjenester og kommunale omsorgstjenester som vil merke aldringen. I minimumsalternativet, en beskjeden vekst som Helsepersonellkommisjonen foreslår å styre etter (2, s. 278), er økningen mot 2040 langt mer moderat (9 %). Maksimumsalternativet (1 % økning i årsverk per bruker, kontant helse og konstant familieomsorg) gir en særs kraftig vekst, spesielt i de kommunale tjenestene.

Ifølge Holmøy et al. har den historiske veksten i årsverk i den offentlige helse- og omsorgstjenesten vært mindre sterk enn den som framskrives videre: Fra 1980 til 2000 var veksten på 3,1 %, mens den var 2,4 % fra 2000 til 2019 (5). For perioden sett under ett forklarte demografiske endringer halvparten av veksten (53 %). Ifølge de samme beregningene vil den årlige vekstraten framover være 1,8 % i referansealternativet og 0,4 % i minimumsalternativet. Veksten skyldes primært at det vil bli flere eldre med store naturlige behov, og ikke en markant økning i standarden på tjenestene (5).

Økningen mot 2040 varierer på tvers av tjenesteområdene: I minimumsalternativet er den på 26 % for institusjonsbasert omsorg, 13 % for somatiske spesialisthelsetjenester og bare 3 % for helsetjenester i hjemmet. De tilsvarende tallene i referansealternativet er henholdsvis 55 %, 39 % og 27 %.

Framtidens eldre brukere av helse- og omsorgstjenester

Figur 3 viser årsverk for 2040 i referansealternativet (424 000) og minimumsalternativet (344 000). I 2019 ble rundt 30 % av årsverkene brukt på gruppen 80 år og eldre. Denne andelen vil ifølge referansealternativet øke til 50 % mot 2040 fordi de store etterkrigskullene snart vil passere 80 år – en alder som fører til økt bruk av både helse- og omsorgstjenester. Selv om det forventes en viss økning i årsverksbruk også blant de under 80 år (15 % i referansealternativet), er veksten klart sterkest blant de som har passert 80 år (90 %). Økningen for de eldste er imidlertid også tydelig i minimumsalternativet.

Mange av framtidens eldre (og deres voksne barn) vil ha høyere utdanning og relativt god økonomi (9). Dermed kan det være at gruppen har større forventninger til helse- og omsorgstjenestene. Samtidig vil det også være en større andel eldre enn før uten barn, med brokete familiehistorier og innvandringsbakgrunn, som vil ha implikasjoner for økonomiske ressurser (9). Bruk av omsorgstjenester er nært knyttet til sosiodemografiske og -økonomiske ressurser i Norge, og de med færrest ressurser bruker flest (og mest) tjenester (10). Oppsummert vil framtidens brukere av helse- og omsorgstjenester være flere, eldre og mer heterogene med hensyn til innvandringsbakgrunn (11), og de vil ha færre (og eldre) nære familiemedlemmer (12).

Friskere aldring

Friskere aldring er et flertydig begrep. I de tidligere omtalte framskrivingene av tilbud og etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester og -personell er friskere aldring definert som lavere brukerfrekvenser fra og med 55 års alder, ettersom gjenstående levetid øker for denne gruppen (5). Friskere aldring kan også inneholde momenter knyttet til bedre selvopplevd helse, at man objektivt sett er sprekere, har færre langvarige helseproblemer og sykdommer eller er mer selvhjulpen i dagliglivet.

Enkelte studier viser at levealderen har økt raskere i noen undergrupper med helseproblemer enn i befolkningen ellers (13, 14), dels fordi mange nettopp behandles for sykdommer, og overlever (15). Levetidsøkningen kan derfor reflektere noe annet enn at det er de friske og sterke som overlever, eller at sykdommer inntreffer senere i dag enn tidligere. Dermed trenger ikke friskere aldring, definert som økt gjenstående levetid ved 55 års alder, nødvendigvis å føre til et redusert tjenestebehov. Det kan også bidra til et økt behov for helse- og omsorgstjenester.

Historiske tall, justert for endringer i aldersstrukturen, viser at det har vært en kraftig økning i antall behandlinger ved somatiske sykehus det siste tiåret for alle over 60 år, selv om det har vært et «gunstig» skift fra døgn- til dagbehandling og antallet liggedager er sterkt redusert (16). Framover planlegges det for enda mer dagbehandling, men doblingen av 90- og 100-åringer (hvorav mange kanskje klarer seg marginalt hjemme i utgangspunktet) kan gjøre dette vanskelig å realisere. For offentlige omsorgstjenester er bildet noe annerledes: Ressursbruken er redusert for helsetjenester i hjemmet, både totalt og målt per bruker, dels fordi eldre er blitt mer selvhjulpne (17), men kanskje også fordi terskelen for å få hjelp har blitt høyere (18). Det har også vært en reduksjon i institusjonsbruk (19). Dermed kan reduserte brukerfrekvenser bli en realitet for disse tjenestene (18) om ikke den framskrevne økningen i demensforekomst (20) dreier tjenestebehovet i motsatt retning.

Figur 4 gir en hypotetisk illustrasjon på hvor mye brukerfrekvensene vil måtte begrenses fra og med 55-årsalderen for å nå årsverksanslaget i minimumsalternativet (N=344 000) om øvrige forutsetninger i referansealternativet legges til grunn. Vi ser at det er en betydelig reduksjon som må til. Det er ikke før man fyller 74 år at man vil ha samme brukerfrekvens som 55-åringer i referansealternativet. Målt i forbruk av helsetjenester må man altså bli nær 20 år yngre fram mot 2040.

Økt familieomsorg

Familieomsorg er et moment som ofte nevnes både i forskning og politikk. Anslagene for hvor stort bidraget faktisk er, varierer (21). I framskrivingene vi viser til, er 90 000 årsverk lagt til grunn, og da er ikke personer i egen husholdning medregnet (5). I hvilken grad dette eller et høyere antall er et realistisk mål også framover, er mer uklart. Familiekoeffisienten (forholdstallet mellom antallet 50–66 år og 85 år og eldre) vil halveres i løpet av det neste tiåret, fra rundt 10 til 5. Dette skyldes økt levealder og store kull som passerer 85 år, med relativt få barn.

Dagens offentlige omsorgstjenester bidrar i stor grad til å utjevne sosiale forskjeller knyttet til egne og nære pårørendes ressurser (10). Om dette ikke vil bli mulig i årene som kommer, kan det bli langt større forskjeller mellom de med flere og færre sosiale og økonomiske ressurser, og ikke minst blant eldre med og uten familie.

Styrker og svakheter ved vår analyse

Hovedstyrken ved vår analyse er at den er tverrfaglig orientert og inkluderer perspektiver fra samfunnsøkonomi, samfunnsmedisin og sosiologi. Den bygger i stor grad på allerede publiserte tall, men ser disse i sammenheng og stiller spørsmål ved enkelte av forutsetningene som er gjort. Samtidig supplerer vi med egne, oppdaterte beregninger.

Alle framskrivinger er per definisjon beheftet med iboende usikkerhet, men graden varierer. Anslag på antallet framtidige eldre er nokså sikre (3). Hvor friske eller syke de vil være, er imidlertid mer usikkert. Også påfyllet av yngre, både i form av barnefødsler og spesielt innvandring, er mindre sikkert. Likeledes gjelder for framtidig arbeidsdeltakelse og avgangsalder samt i hvilken grad personer i yrkesaktiv alder vil bidra i (offentlige) helse- og omsorgstjenester og med skatteinntekter. Det er også usikkert hvilket tidsperspektiv innvandrere som bidrar i helse- og omsorgstjenesten, har for sitt norgesopphold. Også anslagene for familieomsorg er usikre, både i dag (21) og i tiden framover (5, 12). Likeledes er omfanget av privat, ideell og offentlig omsorg i framtiden en ukjent størrelse.

Hva kan bli konsekvensene av en dårligere bemannet tjeneste?

Den demografiske utviklingen tilsier at det vil bli flere brukere med store naturlige behov. Dersom de offentlige helse- og omsorgstjenestene blir ansett som utilstrekkelige, kan markedet for private og ideelle tilbud vokse sterkt. Det kan bety at både ansatte og potensielle brukere i helse- og omsorgstjenesten kan tenke seg å velge bort (deler av) det offentlige tilbudet. Spørsmålet blir da hvem som kan kjøpe slike tjenester som erstatning for et ‘utilstrekkelig’ offentlig tilbud. Om det bare er de mest ressurssterke som kan handle i det private markedet, vil dette bidra til økt sosial ulikhet i både helse og velferd (25).

For pårørende kan begrensede offentlige omsorgstjenester føre til økt press om å bidra mer i uformell omsorg. Pårørenderollen kan gi helsebelastninger (26) og også gjøre det vanskelig å bidra fullt i arbeidslivet (27) og dermed gi uheldige økonomiske konsekvenser for familiene det gjelder. Samtidig er det et politisk ønske at eldre skal øke arbeidsdeltakelsen (28). Hvorvidt dette er forenelig med utstrakte omsorgsoppgaver på hjemmebane, er høyst usikkert.

Ifølge Helsepersonellkommisjonen kan økt produktivitet og effektivisering av tjenestene gjøre at «fremtidens helsepersonell kan betjene og behandle flere pasienter og brukere enn i dag, uten at det går på bekostning av kvaliteten på tjenestene» (2, s. 280). En dårligere bemannet tjeneste kan gi økte personalbelastninger (29, 30), noe som igjen kan slå ut i økt forbruk av helserelaterte ytelser, i høyere turnover samt lavere avgangsalder fra yrket (31).

Lønnsforhold vektlegges sterkt av dem som jobber i helsetjenestene (32). Helsepersonellkommisjonen peker i stedet på andre og «mykere» virkemidler som arbeidsforhold og arbeidstid, oppgavedeling samt utdannings- og kompetanseutviklingstiltak. Hvorvidt dette vil være tilstrekkelig i konkurransen om arbeidskraft framover, og særlig innenfor offentlig helse- og omsorg, er ikke opplagt. Danmark har valgt en annen strategi og har øremerket midler til lønnsløft (33). Tilsvarende argumenter om konkurransedyktige lønns- og arbeidsforhold framheves også i en motmelding til Helsepersonellkommisjonen (34).

Selv om arbeidsoppgavene kan bli mer spennende ved oppgavedeling og/eller oppmerksomhet på kjerneoppgaver, og dette kan bidra til å øke trivsel og motivasjon (29), kan det å være alene på vakt og ha et uforholdsmessig stort ansvar også være en påkjenning (35). På tilgangssiden kan det bli ansett som mindre attraktivt å velge denne typen utdanning, som igjen kan føre til økte rekrutteringsproblemer.

Et mål om en beskjeden vekst på rundt 30 000 årsverk (9 %) i offentlige helse- og omsorgstjenester fram mot 2040 kan gjøre det mindre attraktivt å arbeide der, samtidig som det kan bidra til økt sosial ulikhet ved at ressurssterke eldre og deres pårørende vil velge private løsninger. Disse faktorene kan bli samvirkende og selvforsterkende og dermed bidra til et todelt helsevesen.

Artikkelen er fagfellevurdert